流行性腦脊髓膜炎
時(shí)間：2018-01-30 來(lái)源：黑龍江省疾病預(yù)防控制中心
| 簡(jiǎn)稱(chēng) |
| 流腦 |
| 法定傳染病類(lèi)型 |
| 乙類(lèi) |
| 感染類(lèi)型 |
| 細(xì)菌感染 |
| 概述 |
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流行性腦脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）簡(jiǎn)稱(chēng)流腦。是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)，瘀斑及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。 |
| 分期或分型 |
| 一般可表現(xiàn)為三個(gè)臨床類(lèi)型即普通型，暴發(fā)型，和慢性敗血癥型。 |
| 傳染源 |
| 帶菌者和病人。病人從潛伏期末開(kāi)始至發(fā)病10天內(nèi)具有傳染性。病原菌存在于患者或帶菌者的鼻咽分泌物中，借飛沫傳播。在流行期間，一家有二人以上發(fā)病者占2～4%，但人群中鼻咽部帶菌率常顯著增高，有時(shí)高達(dá)50%以上，人群帶菌率超過(guò)20%時(shí)提示有發(fā)生流行的可能，所以帶菌者作為傳染源的意義更大。 |
| 傳播途徑 |
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病原菌借咳嗽、噴嚏、說(shuō)話等由飛沫直接從空氣中傳播，因其在體外生活力極弱，故通過(guò)日常用品間接傳播的機(jī)會(huì)極少。密切接觸、如同睡、懷抱、喂乳、接吻等對(duì)2歲以下嬰兒傳播本病有重要意義。 |
| 潛伏期和傳染期 |
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潛伏期1～7日，一般2～3日。 |
| 人群易感性 |
| 任何年齡均可發(fā)病，從2～3個(gè)月開(kāi)始，6個(gè)月至2歲發(fā)病率最高，以后隨年齡增長(zhǎng)逐漸下降。新生兒有來(lái)自母體殺菌抗體故發(fā)病少見(jiàn)。帶菌者及病人在感染后血液中的殺菌抗體IgG、IgM、IgA升高，該抗體除對(duì)同群病原菌有殺菌作用外，對(duì)異群腦膜炎雙球菌也有殺菌效力，這是由于各群細(xì)菌的外膜存在共同的蛋白質(zhì)抗原。通過(guò)隱性感染獲得的群特異性抗體效價(jià)較低，只能保護(hù)機(jī)體免于發(fā)病，不能防止再感染。 |
| 流行特征 |
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發(fā)病從前1年11月份開(kāi)始，次年3、4月份達(dá)高峰，5月份開(kāi)始下降。其他季節(jié)有少數(shù)散發(fā)病例發(fā)生。由于人群免疫力下降，易感者的積累，以往通常每3～5年出現(xiàn)一次小流行，8～10年出現(xiàn)一次大流行。流行因素與室內(nèi)活動(dòng)多，空氣不流通，陽(yáng)光缺少，居住擁擠，患上呼吸道病毒感染等有關(guān)。 中小城市以2～4歲或5～9歲發(fā)病率最高，男女發(fā)病率大致相等。大城市發(fā)病分散。偏僻山區(qū)一旦傳染源介入，常引起點(diǎn)狀暴發(fā)流行，15歲以上發(fā)病者占總發(fā)病率的一半以上。一戶(hù)2人或2人以上發(fā)病者亦多見(jiàn)。 顯性感染與隱性感染的比例約為1：1000～5000。 |
| 治療和預(yù)后 |
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（一）普通型流腦的治療 1．一般治療 臥床休息，保持病室安靜、空氣流通。給予流質(zhì)飲食，昏迷者宜鼻飼，并予知量輸入液體，使每日尿量在1000ml以上。密切觀察病情。保持口腔、皮膚清潔，防止角膜潰瘍形成。經(jīng)常變換體位以防褥瘡發(fā)生。防止嘔吐物吸入。必要時(shí)給氧。 2．對(duì)癥治療 高熱時(shí)可用酒精擦浴，頭痛劇烈者可予鎮(zhèn)痛或高滲葡萄糖、用脫水劑脫水。驚厥時(shí)可用10%水化氯醛灌腸，成人20m/次，兒童60～80mg/kg/次?；蛴枚哽`、安定等鎮(zhèn)靜劑。 3．病原治療 ①磺胺 在腦脊液中的濃度可達(dá)血液濃度的50～80%，常為首選藥物?；前粪奏ぃ⊿D）成人每日總量6～8g，首劑量為全日量的1/3～1/2，以后每6～8小時(shí)給藥一次，同時(shí)給予等量碳酸氫鈉。對(duì)于嘔吐嚴(yán)重，昏迷者可用20%磺胺嘧啶鈉適當(dāng)稀釋后靜注或靜滴，病情好轉(zhuǎn)后改為口服。靜注量為口服量的2/3。兒童量為0.1～0.15g/kg/日，分次給予。其次，可考慮選用磺胺甲基嘧啶、磺胺二甲基嘧啶或磺胺甲基異惡唑，療程5日，重癥適當(dāng)延長(zhǎng)。停藥以臨床癥狀消失為指標(biāo)，不必重復(fù)腰穿。用磺胺藥時(shí)應(yīng)給予足量液體，每日保證尿量在1200～1500ml以上，注意血尿，粒細(xì)胞減少、藥物疹及其他毒性反應(yīng)的發(fā)生。如菌株對(duì)磺胺敏感，患者于后1～2日體溫降至正常，神志轉(zhuǎn)為清醒，腦膜刺激征于2～3日內(nèi)減輕而逐漸消失。如用磺胺藥后一般情況和腦膜刺激征于1～2日不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或加重者，均應(yīng)考慮是否為耐磺胺藥株引起，停用磺胺藥，改用其他抗生素，必要時(shí)重復(fù)腰穿，再次腦脊液常規(guī)培養(yǎng)、作藥物敏感試驗(yàn)。②青霉素G 青霉素在腦脊液中的濃度為血液濃度的10～30%，大劑量注射使腦脊液達(dá)有效殺菌濃度。迄今未發(fā)現(xiàn)耐青霉素菌株。青霉素G劑量?jī)和癁?5～20萬(wàn)U/kg/日，成人每日1000～1200萬(wàn)U，分次靜滴或肌注，療程5～7日。青霉素G不宜作鞘內(nèi)注射，因可引起發(fā)熱、肌肉顫搐、驚厥、腦膜刺激征、呼吸困難、循環(huán)衰竭等嚴(yán)重反應(yīng)。③氯霉素 腦膜炎雙球菌對(duì)氯霉素很敏感，且其在腦脊液中的濃度為血液濃度的30～50%，劑量成人50mg/kg/日，兒童50～75mg/kg/日，分次口服、肌注或靜滴。療程3～5日。使用氯霉素應(yīng)密切注意其副作用，尤其對(duì)骨髓的抑制，新生兒、老人慎用。④氨芐青霉素 氨芐青霉素對(duì)腦膜炎雙球菌、流感桿菌和肺炎球菌均有較強(qiáng)的抗菌作用，故適用于病原菌尚未明確的5歲以下患兒。劑量為200mg/kg/日，分4次口服、肌注或靜推。 流腦皮膚大片瘀斑 ?。ǘ┍┌l(fā)型敗血癥的治療 1．抗菌治療 大劑量青霉素鈉鹽靜脈滴注，劑量為20～40萬(wàn)U/kg/日，用法同前。借以迅速控制敗血癥。亦可應(yīng)用氯霉素，但不宜應(yīng)用磺胺。 2．抗休克治療（參閱感染性休克） （1）擴(kuò)充血容量 ?。?）糾正酸中毒 休克時(shí)常伴有酸中毒，合并高熱更為嚴(yán)重。酸中毒可進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，使心肌收縮力減弱及毛細(xì)胞血管擴(kuò)張，使休克不易糾正。成人患者可首先補(bǔ)充5%碳酸氫鈉200～250ml，小兒5ml/kg/次，然后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果再酌情補(bǔ)充。 ?。?）血管活性藥物的應(yīng)用 經(jīng)擴(kuò)容和糾酸后，如果休克仍未糾正，可應(yīng)用血管活性藥物。凡病人面色蒼灰、肢端紫紺，皮膚呈現(xiàn)花紋，眼底動(dòng)脈痙攣者，應(yīng)選用舒張血管藥物：①山莨菪堿（654－2）10～20mg/次靜推。兒童0.5～1mg/kg/次，每15～30分鐘一次，直至血壓上升，面色紅潤(rùn)，四肢轉(zhuǎn)暖，眼底動(dòng)脈痙攣緩解后可延長(zhǎng)至半小時(shí)至1小時(shí)一次。若血壓穩(wěn)定，病情好轉(zhuǎn)可改為1～4小時(shí)一次。②東莨菪堿 兒童為0.01～0.02mg/kg/次靜推，10～30分鐘一次，減量同上。③阿托品 0.03～0.05mg/kg/次（不超過(guò)2mg）以生理鹽水稀釋靜脈推注，每10～30分鐘一次，減量同上，以上藥物有抗交感胺、直接舒張血管、穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜、解除支氣管痙攣、減少支氣管分泌物等作用，極少引起中樞興奮癥狀。副作用為面紅、躁動(dòng)、心率加快、尿潴留等。同時(shí)可輔以冬眠療法。如上述藥物效果不佳時(shí)，可改用異丙腎上腺素或多巴胺，或二者聯(lián)合應(yīng)用。異丙腎上腺素為β－受體興奮劑，可使用周?chē)軘U(kuò)張，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量，改善微循環(huán)，同時(shí)擴(kuò)張腎血管。通常用0.2mg加入100ml葡萄糖中靜滴。使用以上藥物治療后，動(dòng)脈痙攣有所緩解，但血壓仍維持較低水平或不穩(wěn)定，可考慮應(yīng)用阿拉明20～30mg靜滴或與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用。 （4）強(qiáng)心藥物 心功能不全亦是休克的原因之一，加上大量快速靜脈補(bǔ)液，更加重了心臟的負(fù)荷，可給予快速毛地黃類(lèi)強(qiáng)心劑如毛花強(qiáng)心甙丙（西地蘭）或毒毛旋花子甙K等。 （5）腎上腺皮質(zhì)激素 激素可增強(qiáng)心肌收縮力，減輕血管外周阻力，穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜以大劑量應(yīng)用為好。氫化考地松成我每日300～500mg，兒童5～8mg/kg，分次靜滴。休克糾正后迅速減量停藥。用藥不得超過(guò)3日。早期應(yīng)用效果更好。 3．抗凝治療 鑒於本病的休克及出血與血栓形成有關(guān)，凡疑有DIC，不必等待實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可用素治療。成人首劑1～2mg/kg，加入10%葡萄糖液內(nèi)推注。根據(jù)情況每4～6小時(shí)重復(fù)一次，多數(shù)1～2次即可見(jiàn)效，重者3～4次。用肝素時(shí)應(yīng)作試管法凝血時(shí)間測(cè)定，使凝血時(shí)間控制在正常二倍左右（15～30分鐘）。用肝素后可輸新鮮血液以補(bǔ)充被消耗的凝血因子。如果有繼發(fā)纖溶癥象，可試用6－氨基已酸，劑量為4～6g加入10%葡萄糖液100ml滴注，或抗纖溶芳酸0.1～0.2g加入葡萄液內(nèi)靜滴或靜推。 ?。ㄈ┍┌l(fā)型腦膜炎的治療 抗菌素的應(yīng)用同暴發(fā)型休克的治療。此外，應(yīng)以減輕腦水腫，防止腦疝和呼吸衰竭為重點(diǎn)。 1.脫水劑的應(yīng)用 下列藥物應(yīng)交替或反復(fù)應(yīng)用：①20%甘露醇1～2g/kg/次。②25%山梨醇1～2g/kg/次。③50%葡萄40～60ml/次。④30%尿素0.5～1.0g/kg/次。以上藥物按具體情況每隔4～6小時(shí)靜脈快速滴注或靜推一次，至血壓恢復(fù)正常，兩側(cè)瞳孔大小相等，呼吸平穩(wěn)。用脫水劑后適當(dāng)補(bǔ)液，使患者維持輕度脫水狀態(tài)。腎上腺皮質(zhì)激素亦可同時(shí)應(yīng)用，以減輕毒血癥，降低顱內(nèi)壓。 2．亞冬眠療法 主要用于高熱，頻繁驚厥及有明顯腦水腫者，以降低腦含水量和耗氧量，保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。氯丙嗪和異丙嗪各1～2mg/kg，肌注或靜推，安靜后置冰袋于枕后，頸部、腋下或腹股溝，使體溫下降至36℃左右。以后每4～6小時(shí)再肌注一次，共3～4次。 3．呼吸衰竭的處理 應(yīng)以預(yù)防腦水腫為主。如已發(fā)生呼吸衰竭，除脫水外則應(yīng)給予洛貝林、可拉明、回蘇靈等中樞神經(jīng)興奮劑。亦可用氫溴酸東莨菪堿，0.02～0.04mg/kg/次，每20～30分鐘靜注一次，可改善腦循環(huán)，有興奮呼吸和鎮(zhèn)靜作用。必要時(shí)作氣管插管，吸出痰液和分泌物，輔以人工輔助呼吸，直至患者恢復(fù)自動(dòng)呼吸。 （四）慢性敗血癥的治療 抗菌素的應(yīng)用同普通型。 流腦病原治療的新進(jìn)展 流行性腦脊髓膜炎（流腦）已發(fā)現(xiàn)100余年，至今仍在不少?lài)?guó)家流行，也是我國(guó)冬、春季比較常見(jiàn)的急性呼吸道傳染病。流腦治療的關(guān)鍵是盡早足量應(yīng)用細(xì)菌敏感并能透過(guò)血腦屏障的抗生素，以便徹底殺滅體內(nèi)的腦膜炎球菌。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)用于流腦病原治療的藥物進(jìn)行了較多研究，重新確定了首選藥物；在用藥劑量、藥物濃度方面也進(jìn)行了研究，證實(shí)用于治療流腦的新抗生素在腦脊液中的濃度須20-200倍于試管內(nèi)測(cè)定的最小抑菌濃度、1次給藥的劑量使腦脊液中的濃度須超過(guò)10倍最小抑菌濃度，治愈率才可達(dá)90%以上，并提出所用藥物在感染部位必須具有殺菌效果，如采用抑菌劑量會(huì)導(dǎo)致治療失敗。目前常用于流腦病原治療的藥物有： 1、青霉素 眾所周知，青霉素能阻礙細(xì)菌合成細(xì)胞壁的組成成分——細(xì)胞壁粘肽，使細(xì)菌失去細(xì)胞壁的保護(hù)，不能繁殖和生存；在高濃度時(shí)，青霉素不但抑制細(xì)菌繁殖，還具有強(qiáng)大殺菌作用。到目前為止，青霉素是對(duì)于腦膜炎球菌高度敏感的殺菌藥，特別是在敗血癥階段，能迅速達(dá)到高濃度，很快殺菌，作用明顯優(yōu)于磺胺藥。但青霉素不易透過(guò)血腦屏障，即使腦膜炎時(shí)也只有10%-30%藥物透過(guò)，所以使用時(shí)必須加大劑量，以保證腦脊液中達(dá)到有效濃度。劑量小兒每天20萬(wàn)-40萬(wàn)U/Kg，成人每天20萬(wàn)U/kg，分次靜脈滴注，療程5-7天。青霉素高效、低毒、價(jià)廉，目前已取代磺胺藥成為治療流腦的首選藥物。 2、磺胺藥 磺胺藥在1932年問(wèn)世后就用于流腦，是最早用于治療流腦的特效藥?；前匪幹饕璧K細(xì)菌合成核酸，影響其核蛋白的合成，使細(xì)菌不能繁殖，發(fā)揮抑菌作用。治療流腦多選用磺胺嘧啶（SD）或磺胺甲 惡唑（ SMZ），其優(yōu)點(diǎn)是在腦脊液中濃度高，可達(dá)血濃度的50%-80%，療效也較理想。但磺胺藥對(duì)敗血癥期療效欠佳，急性期顱內(nèi)壓高嘔吐時(shí)難以口服，并有可能在輸尿管等處沉淀形成結(jié)石，所以實(shí)際應(yīng)用時(shí)受到一定限制。特別應(yīng)當(dāng)指出的是，我國(guó)60年代已報(bào)告耐藥菌株出現(xiàn)，現(xiàn)在至少達(dá)10%-20%，甚至更高，提示臨床選用時(shí)應(yīng)慎重。有人主張，只有磺胺嘧啶耐藥菌株10%以下時(shí)? 氯霉素能抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成，屬抑菌藥。氯霉素有良好抗菌活性，易透過(guò)血腦屏障，腦脊液濃度為血液濃度的30%-50%，對(duì)流腦及其它化膿性腦膜炎均有較好療效。但氯霉素毒副作用較大，特別是對(duì)骨髓造血功能有抑制作用，甚至引起再生障礙性貧血，故選用時(shí)要非常慎重，一般不首選，新生兒不宜使用。 4、頭孢菌素 頭孢菌素，主要是第三代頭孢菌素，如頭孢噻肟等，近年來(lái)成為流腦病原治療藥物的新秀。頭孢菌素抗菌活性強(qiáng)，易透過(guò)血腦屏障，毒副作用小，高效、安全，具有良好的應(yīng)用前景。自1989年以來(lái)，國(guó)外推薦把頭孢噻肟作為治療流腦的首選藥物。但國(guó)內(nèi)僅用于不適合用青霉素或其它藥物的患者，因?yàn)轭^孢噻肟與青霉素療效相當(dāng)，價(jià)格卻高得多。 過(guò)去本病病死率為70%左右，使用磺胺藥、青霉素等抗菌素治療以來(lái)，病死率降至5～10%。以下因素與預(yù)后有關(guān)：①暴發(fā)型患者病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差。②年齡以2歲以下及高齡者預(yù)后較差。③流行高峰時(shí)預(yù)后較差。④反復(fù)驚厥，持續(xù)昏迷者預(yù)后差。⑤治療較晚或治療不徹底者預(yù)后不良。且易并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生。 |
| 預(yù)防 |
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（一）早期發(fā)現(xiàn)病人 就地進(jìn)行呼吸道隔離和治療，做好疫情報(bào)告工作。病人須隔離至癥狀消失后3日，但不少于發(fā)病后7日。加強(qiáng)對(duì)疫情單位和地區(qū)的疫情監(jiān)視，接觸者醫(yī)學(xué)觀察7日；對(duì)上感、鼻咽炎、皮膚粘膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)的疑病似病人均應(yīng)給予足量的磺胺嘧啶治療，療程5天。 （二）菌苗預(yù)防 我國(guó)普遍采用A群夾膜多糖菌苗預(yù)防接種，保護(hù)率達(dá)90%以上，副作用少。流行前皮下注射1次，劑量為25～50mμg，接種后5～7天出現(xiàn)抗體，二周后達(dá)到高峰。國(guó)外制備A群，C群或A～C群雙價(jià)高分子量多糖菌苗，一次皮下注射50μg后可獲得殺菌抗體，使發(fā)病率減少90%。但B群菌苗迄今尚未研制成功。 ?。ㄈ┧幬镱A(yù)防 國(guó)內(nèi)仍采取磺胺藥作預(yù)防。對(duì)于某些有本病流行的機(jī)構(gòu)團(tuán)體或與患者密切接觸者，成人每日2g，兒童75～100mg/kg/日，分2次，與等量碳酸氫鈉同服，共3日。有人主張?jiān)谀突前匪幍貐^(qū)口服利福平，成人0.6g/日，兒童10mg/kg/日，連服2天。利福平預(yù)防作用好，但易產(chǎn)生耐藥性。也有主張利福平與二甲胺四環(huán)素合用，可使帶菌率降至零。其次可用2～3%黃連素、0.3%呋喃西林液，1：3000杜米芬，0.25%氯霉素液滴鼻或噴喉。每日2次，連3日。亦有人主張對(duì)A群流腦密切接觸者，可采用頭孢噻肟三嗪一次肌注射。方法簡(jiǎn)便，效果優(yōu)于利福平。 （四）流行期間做好衛(wèi)生宣傳工作 搞好個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生，減少大型集合和大的集體活動(dòng)，居室開(kāi)窗通風(fēng)，個(gè)人應(yīng)勤曬衣服，多曬太陽(yáng)避免到擁擠公共場(chǎng)所。 |
